Columbia 2003: o com la burocràcia de les organitzacions ens pot portar al fracàs

Fa pocs dies es varen complir 19 anys de la tragèdia del Challenger. Un esdeveniment molt trist, que va costar la vida a 7 astronautes, i que es va deure a un gravíssim error en la valoració del risc i en anteposar altres criteris als de prudència tècnica.

Coincideix que l'1 de febrer es compliran 12 anys de la segona catàstrofe històrica del programa dels transbordadors espacials americans. La del Columbia, l'any 2003, que va posar en evidència, de nou, la feblesa en els processos d'escalat dins la NASA. Però, sobre tot, va retratar com el pes burocràtic d'una organització pot ofegar la seva flexibilitat i la capacitat de reacció front una crisi, tal i com va concloure la comissió d'investigació que el govern  americà va organitzar d'urgència posteriorment a l'accident. 

Un autèntic exemple de llibre,  malauradament. I ho dic amb tot el respecte del món. Estem parlant de la NASA, organització puntera on les hagi,  i admirable en moltíssims sentits. Justament per aquest motiu ens ha de fer reflexionar a tots, especialment a aquells que tenim la responsabilitat de direcció d'empreses i organismes.

El Columbia estava preparat per enlairar-se del Kennedy Space Center, a Florida, el dia 16 de gener. A bord, 7 astronautes, en el que era el vol número 28 d'aquesta nau emblemàtica. Aparentment, el llançament es va realitzar satisfactòriament. Però al dia següent, una minuciosa anàlisi de les imatges enregistrades per les càmeres a la rampa de llançament va mostrar com un fragment del material d'aïllament que recobria un dels motors de combustible es desprenia i colpejava contra el cos del Columbia.

Les imatges no tenien prou resolució com per a conèixer l'afectació que aquest cop podia haver tingut sobre l'estructura que funciona com a escut tèrmic del Columbia. Mentre a l'espai la missió es desenvolupava normalment, a terra va començar un llarg i tortuós procés de discussió  sobre la criticitat del fet.

Com sempre acostuma a passar en aquests casos, similarment al cas del Challenger, els enginyers van ser els que varen adoptar una posició de més gravetat i conservadora. Segons ells, amb les poques dades que tenien, no es podia descartar que el dany hagués estat important, i que s'hagués malmès greument la protecció que havia d'assegurar el retorn sa i estalvi del Columbia i de la seva tripulació. Durant la re-entrada a l'atmosfera, la nau hauria de suportar temperatures de l'ordre de 1.700 graus, i l'estructura de recobriment servia, naturalment, per a protegir-la dels efectes d'aquest calentament. Una fisura a l'estructura podia ser catastròfica.

L'opinió de part del "management", però, era diferent. Altres vegades s'havia produït el despreniment de petits fragments en el moment de l'enlairament, que havien colpejat l'escut del transbordador, sense produir dany algun. Per una part, els fragments que es desprenien eren d'una espècie de goma escuma, un material en principi poc pesat. Per l'altra, es confiava en l'alta resistència de l'estructura externa del Columbia, de cara a suportar els impactes de la goma escuma. Tantes vegades abans s'havia donat aquesta situació que s'havia arribat a assumir com un defecte a corregir, però no crític.

Però per sobre d'això, i atenció, perquè aquest fet és polèmic a més no poder des d'un punt de vista ètic (i, com es va demostrar en la investigació, equivocat també des del punt de vista tècnic), es pensava que, si mai es donava el cas d'un dany greu a l'estructura de protecció, era millor no comunicar-ho a la tripulació, front la impossibilitat de fer-hi res, seguir la missió normalment, i confiar que en el retorn a la Terra la nau seria capaç de sobreviure. Com en una de les declaracions es va recollir, es deia que front tal eventualitat, als astronautes també els agradaria d'aquesta forma, més que patir inútilment sabent que la mort els esperava al cap d'uns dies.

Bé, el fet és que es va realitzar una simulació per ordinador, per tal d'intentar conèixer fins a quin punt l'estructura podia haver estat malmesa. Per sorpresa de tots, enginyers inclosos, els resultats de la simulació eren dramàtics. Amb les dimensions estimades del fragment desprès, la velocitat de la nau en el moment de l'enlairament, i l'angle d'incidència aproximat de l'impacte, l'ordinador preveia un trencament de les plaques de carboni que formaven l'escut protector. Davant aquesta evidència, des d'alguns nivells tècnics es va recomanar demanar a la força aèria americana que intentés treure fotografies d'alta definició de la nau en òrbita, per tal de valorar els danys, en el cas que hi fossin (la tecnologia per a fer-ho existia, i es podia haver intentat fotografiar a distància al Columbia des d'avions volant a gran alçada).

Aquesta petició no va progressar. Alguns estaments de la NASA deien que el programa de simulació era massa conservador, i que tenia tendència a exagerar els resultats. També se seguia pensant que, en cas que fos veritat i que la nau estès malmès, no s'hi podia fer res, i que s'havia de confiar que el Columbia podria superar la re-entrada a l'atmosfera. Finalment, i aquesta no és una conclusió pública de la investigació, perquè hi ha part d'ella que està classificada i es manté en secret, per alguna raó (prestigi? imputació de costos?) semblaria com si la NASA hagués estat reticent a demanar l'ajut d'altres agències.

La discussió entre "demanem ajut!" o "no fa falta" es va prolongar. Mentre, els astronautes seguien amb les seves assignacions, desconeixedors totalment dels fets. En un moment donat, un dels enginyers va fer esment irònic als cartells que inundaven la NASA, predicant bones pràctiques. Un dels cartells deia: "Si penses que hi ha risc, diga-ho!". L'estructura burocràtica de la NASA no semblava que hagués de reaccionar.

Va arribar el dia del retorn. L'1 de febrer de l'any 2003. Es va informar a la tripulació del despreniment que s'havia produït el dia de l'enlairament, però se'ls va assegurar que s'havia descartat qualsevol risc a l'estructura de la nau. El procediment de retorn es va endegar normalment.

La re-entrada de la nau a l'atmosfera es va produir a una velocitat de 28.000 Km per hora i a 280 quilòmetres d'alçada, sobre l'oceà Índic, en direcció al Pacífic i als EEUU. El recorregut previst havia de portar al Columbia cap a la base de la que havia sortit.

En els següents minuts, la nau va anar perdent alçada, i tot semblava normal. En 9 minuts, el Columbia ja es trobava entrant per la costa de Califòrnia sobre terra americana, a 70 Km d'alçada. Tot normal, excepte pel fet que alguns ciutadans, fotògrafs que observaven el pas del Columbia pels cels des de Califòrnia a Texas, varen notar alguns fogots de llum, i signes de fragments desprenent-se.

Als 14 minuts des de la re-entrada, el Columbia perd una placa protectora de l'escut tèrmic. Aquesta placa es va recuperar a terra després de l'accident, i és la resta que es troba més allunyada de l'accident. En aquells moment, la nau era ja sobre l'estat de Texas, a 64 Kms d'alçada. Pocs segons després, els instruments a terra indiquen una pèrdua de pressió a les ales del Columbia, i es rebia la darrera transmissió de la tripulació. Una veu entretallada deia: "Roger, uh, bu  ...", i es tallava. En aquells instants, la nau s'estava sacsejant fora de control, i l'alarma havia d'estar sonant dins la cabina.

2 minuts després, a les 9 del matí, hora local, el Columbia es desintegrava al cel, prop de Dallas. Els nombrosos fragments seguien la seva trajectòria a tota velocitat, en mig d'una immensa bola de fum. Les lectures de l'interior de la cabina de la nau encara eren normals en aquell moment, de forma que es sospita que els astronautes eren encara vius, i que varen morir durant el mig minut següent, mentre la cabina es fragmentava.

Els que coneixem bé els EEUU ens podem imaginar (només imaginar) l'impacte que aquesta catàstrofe, igual que la del Challenger, va produir a la societat del país. Encara avui, quan en parlen, es noten els esforços que fan per contenir l'emoció. Un cop duríssim.

Immediatament es va organitzar una comissió d'investigació presidencial. Les conclusions, com anticipava a l'inici de l'article, van ser demolidores. La incapacitat de l'estructura organitzativa de la NASA per respondre eficientment front a les recomanacions dels tècnics. L'excessiu pes burocràtic. Però, sobre tot, l'assumpció del risc derivat de l'incident com a inevitable.

Sí, perquè resulta que, en les conclusions s'indicava que hagués hagut opcions de reacció. Per una part, la nau Atlantis es trobava, casualment, quasi a punt per a una missió en els següents dies, i s'hagués pogut enviar al rescat, una opció molt arriscada però possible. I després, perquè s'hagués pogut intentar que els astronautes reparessin, des de l'exterior, els danys, emprant materials a ma. Fer una xapussa, vaja. Com la que va salvar la vida als astronautes de l'Apollo XIII, no oblidem.  Aquesta opció era molt més arriscada encara, però en tot cas els astronautes havien rebut entrenament per a fer passejos espacials, i els enginyers, durant la investigació, varen idear formes casolanes d'intentar la reparació. Qui sap si hagués funcionat.

La qüestió era que cap d'aquestes possibilitats s'havia explorat quan tocava. Si s'hagués demanat ajut a la força aèria, potser les imatges, mostrant una gran esquerda a l'escut tèrmic, haguessin mobilitzat l'organització per buscar alternatives.

Un desastre en tota regla, com deia. Especialment per les pèrdues humanes, veritables herois que es juguen la vida en nom de l'exploració de l'espai. També per la nefasta gestió de l'incident.

Per mi, no hi ha bons ni dolents. Ni tots els enginyers, ni tots els gestors estaven d'acord. Lògicament, hi va haver canvis a la NASA, i algunes persones varen ser recol·locades després d'allò.

Ara us llenço una pregunta. Penseu que les organitzacions en les que treballem, o dirigim, estan preparades per a l'excel·lència i l'eficiència, o pel contrari s'han convertit, les hem convertit, en dinosaures pesats, mancats de flexibilitat, i plens de burocràcia?

Cal que ens mirem el melic de tant en tant. O potser ens creiem millors que la NASA?